D’après une présentation des Drs Caroline Wallemacq (CHU Liège) et Ann Verhaegen (ZNA Jan Palfijn/UZA).
Le rôle central du LDL-C dans le développement de l’athérosclérose a été clairement démontré par des essais randomisés, des études épidémiologiques et des études de randomisation mendéliennes. Néanmoins, le LDL-C n’est pas la seule lipoprotéine athérogène. Au cours de sa présentation, le Dr Caroline Wallemacq (CHU Liège) aborde bien évidemment le contrôle du LDL-C, mais également les lipoprotéines riches en triglycérides, la Lp(a) et le risque résiduel, ainsi que les nouveaux traitements.
LDL-C : cible primaire dans la gestion des dyslipidémies
Chez les patients à haut risque et à très haut risque, il faut respectivement descendre en dessous de 70 mg/dl et 55 mg/dl, avec dans les deux cas, une réduction de 50% du taux de LDL-C par rapport à la valeur basale. Chez les personnes qui sont à risque modéré ou faible, l’objectif est d’atteindre un LDL-C en dessous de 100 mg/dl. Il est relativement aisé de déterminer le niveau de risque d’un patient atteint de maladie rénale, d’hypercholestérolémie familiale, de diabète et des patients ayant des antécédents d’événement cardiovasculaire. Chez les autres patients, il faut utiliser le calculateur de risque SCORE2 qui présente l’avantage de tenir compte du non-HDL plus représentatif des lipoprotéines athérogènes.
Les statines constituent la pierre angulaire du traitement. L’ézétimibe peut être associé en deuxième intention.
En troisième ligne, chez les patients en prévention secondaire, les inhibiteurs de la PCSK9 ont démontré une réduction très significative du LDL-C. En Belgique, trois molécules sont disponibles et remboursées dans l’hypercholestérolémie familiale. Deux d’entre elles - l’évolocumab et l’inclisiran – sont remboursés en prévention secondaire, chez les patients avec un LDL-C au-dessus de 100 mg/dl, malgré un traitement par statine et ézétimibe. La demande d'autorisation doit être initiée par un spécialiste, cardiologue ou interniste. En prévention primaire, les PCSK9 ne sont pas recommandés.
Autre arme thérapeutique d’intérêt : l’acide bempédoïque. Cette molécule à administration orale agit sur la même voie que les statines. C’est une prodrogue qui est activée uniquement dans le foie, ce qui réduit le risque d’effets secondaires musculaires. L’acide bempédoïque est remboursé tant en prévention primaire qu’en prévention secondaire, chez les patients qui n’arrivent pas aux valeurs cibles malgré la prise de statines et d’ézétimibe, et chez les patients intolérants aux statines.
L’arsenal actuel permet de traiter efficacement un grand nombre de patients, néanmoins la recherche se poursuit, notamment avec le développement des inhibiteurs de l’angiopoïetine like 3 qui sont prometteurs chez les patients qui présentent une résistance au traitement.
Ne pas négliger le risque résiduel
Malgré un bon contrôle du LDL-C, certains patients ont encore un risque cardiovasculaire non négligeable. Il existe une corrélation franche entre le taux de triglycérides et les événements cardiovasculaires.
Divers essais ont évalué les fibrates, mais ceux-ci n’ont pas mis en évidence de bénéfices au niveau cardiovasculaire. D’autres molécules sont à l’étude chez les patients avec des antécédents cardiovasculaires et un taux élevé de triglycérides, les inhibiteurs de l’APOC3 qui - outre une réduction drastique du taux de triglycérides - diminuent également l’APoB et le non-HDL.
Les oméga-3 ont également été évalués. Seule l’étude REDUCE-IT avec l'icosapent éthyl 2 gr 2x/j a montré une réduction de 25% du critère primaire d’efficacité, un composite incluant la mortalité cardiovasculaire, l’infarctus du myocarde non fatal, l’AVC non fatal, la revascularisation coronaire, et l’angor instable. Cette étude a été largement critiquée car le comparateur placebo était une huile minérale qui était associée à une augmentation modérée du LDL-C. Cette molécule n’est pas remboursée en Belgique.
Enfin, la Lp(a) est associée au risque d’événements cardiovasculaires, que ce soit dans les études épidémiologiques ou génétiques. Son dosage ne change pas au cours de la vie. L’EAS recommande d’évaluer la Lp(a) chez tous les patients adultes, une fois dans la vie, et l'intégrer dans le calcul de risque. Si le dosage est au-dessus de 50 mg/dl, il faut absolument intensifier la prise en charge de facteurs de risque. Et en prévention secondaire, il y a des molécules qui ciblent spécifiquement la Lp(a) en cours d'étude.
Le Dr Wallemacq conclut : « A l’heure actuelle, les patients sont encore insuffisamment traités en termes de contrôle des lipides, il faut au moins une fois prendre le temps d’évaluer le niveau de risque. Il ne faut pas avoir peur d’augmenter les traitements, d’associer les différentes thérapeutiques pour arriver à l’objectif ».
