Le diabète est un problème de santé majeur qui prend des allures de pandémie, avec une augmentation estimée de 46% de sa prévalence d’ici 20451. Le diabète de type 2 représente 90% des cas1. Un patient diabétique sur trois va présenter une maladie cardiovasculaire qui, dans 90% des cas, sera liée à l’athérosclérose2,3.
Rédaction Tempo Médical. D’après une présentation des Docteurs Virginie Atquet (CHU Tivoli, La Louvière) et Bart Vets (AZ Imelda, Bonheiden)
Un constat qui a amené les sociétés scientifiques à recommander – outre la prise en charge du diabète – de prendre en considération d’autres facteurs de risque cardiovasculaire, tels que le poids, le cholestérol, la tension artérielle et le tabagisme. Les experts recommandent également d’éviter l’inertie thérapeutique et d’initier, dès que nécessaire, de nouveaux médicaments dont des AR GLP-1* et des inhibiteurs du SGLT2* présentant des effets protecteurs cardiovasculaires et rénaux avérés. Les nouvelles guidelines de l'ADA/EASD* recommandent d’initier le traitement par AR GLP-1 avec bénéfice cardiovasculaire avéré chez un patient diabétique de type 2 souffrant d’athérosclérose ou à haut risque d’en développer4. Chez les patients présentant un diabète de type 2 associé à une insuffisance cardiaque ou rénale4, il est par contre recommandé d’utilisé un inhibiteur du SGLT2 dont les bénéfices sont avérés dans ces cas-là. En Belgique, le praticien est néanmoins limité par les conditions de remboursement de ces nouveaux médicaments qui ne sont autorisés qu’en seconde ligne, après la metformine5.
Vaincre l’inertie thérapeutique pour optimiser le contrôle du diabète6,7
L’inertie thérapeutique se définit comme l’absence d’intensification du traitement alors que la maladie dont souffre le patient n’est pas contrôlée - c’est, par exemple, le cas d’une hémoglobine glyquée ou d’un LDL-C qui reste au-dessus des valeurs-cibles recommandées.
L’inertie thérapeutique chez le patient diabétique est responsable d’une augmentation des complications macro- et microvasculaires, d’une augmentation de la mortalité, d’une augmentation des coûts de soins de santé et d’un impact négatif sur la qualité de vie du patient7. D’un autre côté, un traitement plus intensif qui permet d’atteindre l’objectif en termes d’hémoglobine glyquée agit comme un renforcement positif, susceptible d’améliorer l’adhérence au traitement 7.
Cas patient
Michaël, 56 ans, souffre d'un diabète de type 2 depuis 6 ans.
Son cardiologue le suit en consultation depuis 2 ans à la suite d’un infarctus du myocarde. Il constate que Michaël a développé une insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite. Sa tension artérielle est trop élevée (145/90 mmHg), et la prise de sang révèle un LDL-C trop élevé (105 mg/dl) et une hémoglobine glyquée à 8,9%, raison pour laquelle il adresse Michaël en consultation d'endocrinologie.
L’endocrinologue constate que le patient a un BMI de 34 kg/m2, une légère insuffisance rénale (eGFR 53 ml/min/1.73 m2) et que son diabète est associé à une néphropathie et à une polyneuropathie des membres inférieurs.
Et pourtant, le patient affirme prendre correctement son traitement pour le diabète, pour le cholestérol, pour la tension artérielle, pour le cœur… mais concrètement, Michaël n’a pas été suivi de manière régulière. Ce cas illustre l’importance du rôle de médecin généraliste dans l'identification des patients insuffisamment contrôlés et dans l'optimisation rapide du traitement.
Comment la prise en charge de Michaël a-t-elle été optimisée ?
L'idéal chez ce patient serait l'association d'un AR GLP-1 et d’un inhibiteur SGLT2 afin de viser l'insuffisance cardiaque et le syndrome métabolique. Il faut bien évidemment tenir compte des conditions de remboursement qui sont telles qu’il n’est pas possible de prescrire simultanément ces deux classes de médicaments dans le cadre du diabète en Belgique (si l'on veut qu'ils soient remboursés)5.
Dans le cas présent, du Rybelsus® (un AR GLP-1 oral) a d’abord été initié par l’endocrinologue, et la dose a été progressivement titrée. Par la suite, le cardiologue a prescrit un inhibiteur du SGLT2 dans le cadre de la prise en charge de son insuffisance cardiaque4. Le traitement hypolipidémiant a également été revu. Le patient a, en outre, fait d’importants efforts hygiéno-diététiques avec une consultation diététique et la participation à des séances de kinésithérapie. Les résultats se sont avérés très positifs :
à 6 mois, l’hémoglobine glyquée est descendue à 7,1 %
et le BMI est passé de 34 à 28,3 kg/m2.
Sémaglutide oral (Rybelsus®):
efficacité et recommandations pratiques
Les AR GLP-1 favorisent la réduction de la prise alimentaire, en particulier des aliments gras et sucrés8. Ils ont de nombreux effets bénéfiques directs (diminution de la prolifération au niveau du muscle lisse, diminution de l’inflammation et de l’accumulation de lipides au niveau vasculaire), et indirects (amélioration de l’hémoglobine glyquée, diminution du poids et de la tension artérielle) sur l’athéromatose9.
Le sémaglutide est le seul AR GLP-1 disponible sous forme orale (Rybelsus®) actuellement en Belgique. Dans ce cas, le sémaglutide est associé à une molécule SNAC*, qui permet de le protéger contre l'acidité gastrique et les enzymes protéolytiques. Seule une toute petite portion du sémaglutide oral est absorbée au niveau sanguin10. Il est donc très important de respecter les consignes d’administration, à savoir prendre Rybelsus® le matin à jeun (c’est-à-dire minimum 6 heures après avoir mangé ou bu pour la dernière fois) et attendre une demi-heure avant de prendre d'autres médicaments, de boire ou de manger11. Ses effets secondaires sont surtout gastro-intestinaux11. Il est dès lors important d’administrer une dose croissante, 3 mg une fois par jour pendant un mois, puis 7 mg une fois par jour pendant 1 mois, et enfin 14 mg une fois par jour en fonction du taux d'hémoglobine glyquée11.
Le sémaglutide oral (Rybelsus®) peut être prescrit en cas d’insuffisance hépatique, et en cas d’insuffisance rénale, à l’exclusion des patients sous dialyse. Enfin, chez les femmes qui ont un désir de grossesse, le médicament doit être arrêté au moins deux mois avant11.
Références :
1.International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 10th ed. IDF, 2021. Available at: https://diabetesatlas.org/idfawp/resource-files/2021/07/IDF_Atlas_10th_Edition_2021.pdf (accessed Nov 2023)
2. Einarson TR et al. Cardiovasc Diabetol 2018 ; 17(1):83
3. McGurnaghan S et al, Diabet Med 2019; 36(6):718-725
4. Davies MJ et al, Diabetes Care 2022; 45(11):2753-2786
5. https://webappsa.riziv-inami.fgov.be/SSPWebApplicationPublic/fr/Public/RequestForm
6. Khunti K et al. Primary care diabetes 2019; 11(2):105-106
7. Khunti S et al, Ther Adv Endocrinol Metab 2019; 10: 2042018819844694
8. Gibbons C et al. Diabetes Obes Metab 2021; 23(2):581-588
9. Sharma A et al, Can J Diabetes 2020; 44: 93e10
10. Buckley S T.et al. Transl Med 2018 10(467):eaar7047
11. RCP Rybelsus® Sept 2023
* Abréviations :
AR GLP-1 : agoniste du récepteur du glucagon-like peptide-1
iSGLT2 : inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2
HbA1c : hémoglobine glyquée
ADA : American Diabetes Association
EASD : European Association for the Study of Diabetes
BMI : Body Mass Index
LDL-C : Low density lipoprotein cholesterol
eGFR: Taux de filtration glomérulaire estimé.
STEMI : Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST
FEVG : Fraction d’éjection du ventricule gauche
SNAC : Sodium N-[8-(2-hydroxybenzoyl) amino] caprylate
BE24RYB00006 – MAR 2024
