Le patient diabétique de type 2 n’est pas seulement un patient hyperglycémique, c’est aussi un patient en surpoids ou en obésité dans 90% des cas, c’est un patient à haut risque cardiovasculaire et à haut risque d’atteinte rénale.1,2 Face à ce tableau clinique, les dernières recommandations ADA/EASD 2022 insistent sur une prise en charge holistique, précoce et intensive, du patient diabétique de type 2 afin de prévenir les complications et d’optimiser sa qualité de vie.3
Rédaction Tempo Médical. D’après un symposium satellite Lilly, présenté par les Docteurs Luc Derdelinckx
(Clinique St Luc à Bouge) et Ann Verhaegen (ZNA Jan Palfijn/UZA).
L’étude UKPDS est la première étude qui a montré le lien entre la réduction du taux d'hémoglobine glyquée et la réduction du risque de complications chez les patients diabétiques de type 2. Les résultats ont mis en évidence chez les patients nouvellement diagnostiqués, après 10 ans de traitement intensif comparativement à une prise en charge standard qui à l'époque était strictement comportementale, une réduction de 37% des complications microvasculaires, et de 14% des infarctus du myocarde. Après l’étude, les patients ont continué d'être suivis et, malgré le fait que tous ont reçu le même traitement, ceux qui avaient été traités intensivement pendant les dix premières années ont gardé, voire augmenté le bénéfice de l’intensification thérapeutique précoce.4
Ce qui est paradoxal, c’est qu’au moment de l’inclusion, dans les années 80, les traitements les plus efficaces du diabète de type deux étaient les sulfamidés hypoglycémiants et l’insuline, des molécules qui peuvent faire prendre du poids ce qui est problématique chez les patients diabétiques de type 2.5,6
Un suivi intensif des patients sur le plan diététique et sur le plan de l'activité physique favorise un meilleur contrôle glycémique. Une analyse observationnelle chez des participants souffrant de diabète de type 2 de l'étude Look AHEAD a évalué les bénéfices d’une perte de poids modérée de 5 à 10%. Les résultats ont montré que l’ampleur de la perte de poids à un an était fortement (P < 0,0001) associée à des améliorations de la glycémie, de la tension artérielle, des triglycérides et du cholestérol HDL. Comparativement aux patients dont le poids était resté stable, ces patients avaient plus de chances d'obtenir une réduction de 0,5% de leur HbA1c.7,8
Les améliorations significatives de la plupart des facteurs de risque cardiovasculaire étaient plus importantes chez les personnes atteintes de T2D qui ont perdu plus de 10% de leur poids corporel au cours de la première année de l’étude Look AHEAD.9
Des cas de rémission du diabète ont été observés chez des patients qui ont une perte de poids très importante après une chirurgie bariatrique. Peut-on espérer un résultat similaire avec une prise en charge comportementale ? L’étude DiRECT (Diabetes Remission Clinical Trial) répond à cette question. Elle a été menée chez des patients diabétiques de type 2 de moins de 6 ans non insulino-requérants, en surpoids, traités pour la plupart par des antidiabétiques oraux. Au début de l’étude, les patients ont arrêté leur traitement, et ont été soumis à un régime hypocalorique de 800 à 1000 kcal par jour associé à une activité physique pendant 3 à 5 mois. Après cinq mois, l'apport calorique a été progressivement augmenté. Après un an, les résultats montrent que plus la perte pondérale est importante, plus le pourcentage de patients qui rentrent en rémission, définie comme une hémoglobine glyquée en dessous de 6,5% pendant au moins deux mois sans traitement, est important.10,11
Au-delà de l'effet strictement glycémique de la perte pondérale, l'amplitude de la perte pondérale est associée à divers effets bénéfiques (Figure 1).7,10,12-14
Une perte de 15% ou plus du poids corporel peut avoir un effet de modification de la maladie chez les personnes atteintes de diabète de type 2.15 En outre, la perte de poids dans cette population a des effets bénéfiques qui vont au-delà du contrôle de la glycémie et qui améliorent les facteurs de risque des maladies cardiométaboliques et la qualité de vie. Et aujourd’hui, le corps médical dispose de molécules qui permettent d'agir spécifiquement et de manière particulièrement efficace sur le contrôle glycémique et sur le contrôle pondéral du diabète de type 2.16
Le tirzépatide (Mounjaro®)17
Le tirzépatide est une molécule unique qui stimule à la fois les récepteurs GLP-1 et GIP. La stimulation conjointe de ces deux récepteurs a un effet synergique qui a été documenté dans les études de phase III réalisées avec le tirzépatide.18
Le tirzépatide est associé à une diminution de l’hémoglobine glyquée de 2 à 2,5% chez des patients dont l’HbA1c moyenne se situe entre 8 et 9% à l’inclusion, avec un IMC moyen entre 30 et 35 kg/m2 à l’inclusion. Après 40 à 52 semaines, la majorité des patients sous tirzépatide voient leur HbA1c descendre en-dessous de 6,5%.19
Dans l’étude SURPASS-2, menée chez près de 2000 patients, le tirzépatide – indépendamment de la dose – a été associé à des réductions plus importantes de l’hémoglobine glyquée comparativement au traitement de référence avec le sémaglutide.19
Le tirzépatide est associé à des pertes pondérales significatives, de l’ordre de 10 kg avec le tirzépatide 10 mg, soit des pertes pondérales rarement observées, quel que soit le traitement prescrit. Les patients diabétiques de type 2 traités par tirzépatide 15 mg ont une diminution moyenne de 12,4 kilos versus une réduction pondérale de l'ordre de six kilos avec le sémaglutide 1 mg. Un plus grand nombre de patients ayant reçu le tirzépatide comparativement à ceux sous sémaglutide ont atteint le critère d'évaluation composite, à savoir un taux d'hémoglobine glyquée de 6,5% ou moins avec une perte de poids d'au moins
10% et sans hypoglycémie cliniquement significative (glycémie < 54 mg/dL).19
Le tirzépatide apparaît comme étant une approche très prometteuse dans la gestion du diabète de type 2. Comme pour tous les analogues du GLP1, ses effets secondaires sont essentiellement d'ordre digestifs. L’incidence des cas de vomissements, nausées et diarrhées est plus élevée pendant la période d’escalade thérapeutique et diminue avec le temps. Ces effets secondaires ont amené, dans l’étude SURPASS-2, à un arrêt du traitement chez 6 à 8,5% des patients sous tirzépatide (5-15 mg) (vs 4,1% sous sémaglutide).19
Au-delà du contrôle glycémique, le tirzépatide réduit significativement divers marqueurs du risque cardiovasculaire (Figure 2).17,19
Les orateurs ont conclu que, dans les années à venir, peut-être qu’on ne parlera plus d'une hémoglobine glyquée de moins de 7% à atteindre chez les patients diabétiques de type 2…
Le prochain objectif sera peut-être en plus d'une hbA1c contrôlée une perte pondérale de 10 à 15%, et donc un nouveau paradigme.
Références
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2. Gatineau M., et al. Adult obesity and type 2 diabetes. Oxford: Public Health England, 2014.
3. Davies M.J., et al. Diabetes Care. 2022;45(11):2753-2786
4. Stratton IM et al. BMJ. 2000; 321(7258):405-412
5. Apovian C.M., et al. Adv Ther. 2019;36(1):44-58.
6. Van Gaal L.V., et al. Diabetes Care. 2015;38:1161-1172.
7. Garvey W.T., et al.; Reviewers of the AACE/ACE Obesity Clinical Practice Guidelines. Endocr Pract. 2016 Jul;22 Suppl 3:1-203. doi: 10.4158/EP161365.GL. Epub 2016 May 24. PMID: 27219496.
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9. Look AHEAD Research Group. N Engl J Med 2013; 369:145-154. DOI: 10.1056/NEJMoa1212914
10. Lean MEJ et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(5):344-355.
11. Chumakova-Orin M., et al.; World J Diabetes. 2021 Jul 15;12(7):1093-1101. doi: 10.4239/wjd.v12.i7.1093. PMID: 34326957; PMCID: PMC8311476.
12. Look AHEAD Research Group. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Nov;4(11):913-921. doi: 10.1016/S2213-8587(16)30162-0. Epub 2016 Aug 30. PMID: 27595918; PMCID: PMC5094846.
13. Benraouane F. and Litwin S.E. Reductions in cardiovascular risk after bariatric surgery. Curr Opin Cardiol. 2011 Nov;26(6):555-61. doi: 10.1097/HCO.0b013e32834b7fc4. PMID: 21934498; PMCID: PMC4070434.
14. Sundström J. et al.; Circulation. 2017 Apr 25;135(17):1577-1585. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025629. Epub 2017 Mar 3. PMID: 28258170; PMCID: PMC5404408.
15. Lingvay I., et al. ; Lancet. 2022 Jan 22;399(10322):394-405. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01919-X.
16. Look AHEAD Research Group. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(10):801-809.
17. SmPC Mounjaro® - https://www.afmps.be/fr
18. Cho Y.K., La Lee Y. and Jung C.H. J Lipid Atheroscler. 2023 Sep;12(3):213-222. doi: 10.12997/jla.2023.12.3.213. Epub 2023 Jul 19. PMID: 37800107; PMCID: PMC10548186.
19. Frías J.P., et al.; SURPASS-2 Investigators. N Engl J Med. 2021 Aug 5;385(6):503-515. doi: 10.1056/NEJMoa2107519. Epub 2021 Jun 25. PMID: 34170647.
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