Le professeur émérite L. Van Gaal (UAntwerpen) et le docteur L. Derdelinckx (clinique St Luc, Bouge) nous ont dressé lors de ce symposium un portrait fort intéressant du dernier venu parmi les antidiabétiques agonistes des récepteurs du GLP-1 qui présente la caractéristique d’être une forme orale. Une première pour cette classe !
« La prise en charge du diabète de type 2 demeure pour la plupart des soignants un défi car, malgré un large panel de médicaments efficaces existants, une trop large partie des patients n’atteignent pas l’objectif thérapeutique souhaitable. »
rappelait le Pr. Van Gaal en introduction. Alors que l’objectif du traitement est non seulement de maintenir la glycémie sous contrôle mais aussi de prévenir les complications vasculaires et de favoriser la gestion des facteurs de risque cardiovasculaires, on déplore encore une mauvaise adhérence thérapeutique de la part des patients et une inertie thérapeutique dans le chef des médecins. En effet, le diabète de type 2 a pour particularité d’évoluer au fil des années et il est souvent nécessaire d’intensifier le traitement si ces objectifs ne sont pas atteints. Pour rappel, Il est actuellement recommandé d'ajouter un GLP 1 RA si le patient présente un profil de risque athérosclérotique et/ou si on vise une réduction du poids corporel.(1) Mais son utilisation est très souvent retardée et c’est son mode d’administration injectable qui est cité comme argument majeur de ce fait. L’arrivée sur le marché d’un médicament de cette classe pouvant être administré par voie orale peut dès lors constituer une alternative particulièrement prometteuse.
De l’injectable à l’oral
Le sémaglutide (Ozempic®) est un GLP-1 RA récent administré de façon hebdomadaire par injection sous-cutanée. Développer une forme orale représentait un défi puisque le sémaglutide n’est quasiment pas absorbé après ingestion au niveau gastrique, ce qui ne permet pas d’obtenir des taux sériques suffisants pour agir. La nouvelle forme orale de sémaglutide, baptisée Rybelsus®, associe donc le sémaglutide et un facilitateur d’absorption. Il s’agit du Sodium N-[8-(2-hydroxybenzoyl) Amino] Caprylate ou SNAC, qui protège le sémaglutide de la dégradation protéolytique dans l’estomac et facilite son absorption épithéliale de façon proportionnelle à sa concentration durant un laps de temps assez court suivant l’ingestion (2) Ce n’est en réalité que 1% environ du sémaglutide qui est absorbé, le reste est dégradé dans le tube digestif. Il est donc impératif de ne pas entraver le processus d’absorption par la prise de nourriture ou de liquide. C’est pourquoi il est recommandé de prendre ce médicament une fois par jour, à jeun, avec un maximum de 120 ml d’eau et 30 minutes avant toute prise de nourriture, boisson ou autres médications.(3)
Essais cliniques
L’efficacité et la sécurité du sémaglutide oral (doses de 3, 7 et 14 mg) ont été étudiées dans le programme d’études de phase III PIONEER, qui comprend 8 essais internationaux et 2 japonais. Dans chaque étude, le traitement est commencé avec la dose la plus faible que l’on augmente toutes les 4 semaines afin de favoriser la tolérance digestive.
Les résultats démontrent que le Rybelsus® contribue à un contrôle efficace de la glycémie et réduit le poids des patients DT2. Il se révèle plus efficace que les antidiabétiques oraux (ADO) usuels pour le contrôle glycémique et la perte de poids.(4) De plus, il permet d’améliorer la sensation de satiété et diminue la faim et l’attirance pour les aliments riches en graisses.(3)
En ce qui concerne l’aspect cardiovasculaire, la sécurité a été étudiée dans l’étude PIONEER 6 qui l’a démontrée mais les effets sur la réduction des événements CV chez les patients DT2 à haut risque CV avec le sémaglutide oral sont à l’étude dans l’essai SOUL actuellement en cours. On peut néanmoins se rappeler que le sémaglutide sous-cutané a montré dans l’étude SUSTAIN-6 une supériorité significative vs placebo sur les événements CV.
Côté tolérance, ce sont des effets digestifs qui sont le plus souvent rapportés : nausées, diarrhée, vomissements d’intensité légère à modérée et de courte durée.(5)
Rybelsus® est remboursé en trajet de soins ou en dehors en catégorie Af pour autant que le HbA1c soit > 7.5% malgré un traitement dont la metformine depuis au moins 3 mois et que le patient présente un IMC ≥ 30 Kg/m2.
« Le Rybelsus®(sémaglutide oral) devrait permettre d’obtenir dans une large population de patients DT2 déjà traités un meilleur contrôle glycémique et une perte de poids bénéfiques. » concluait le Dr Derdelinckx.
