Le problème de l’obésité galopante dans nos pays, les diverses retombées du surpoids sur la santé en général et les nouveaux outils disponibles aujourd’hui pour accompagner chaque patient dans son combat contre l’excès de poids. Tels sont les sujets qui ont été abordés par les Professeurs B. Van der Schueren (UZLeuven) et J.P. Thissen (UCL- St Luc) lors des dernières rencontres d’endocrinologie.
Depuis une quarantaine d’années, on constate une rapide augmentation de la prévalence de l’obésité, autant chez les hommes que chez les femmes, et ce partout dans le monde. En Belgique, la dernière enquête de santé a révélé que le pourcentage de la population en surpoids est passé de 41.3% en 1998 à 49.3% en 2018, et de 10.8% à 15.9% pour ce qui concerne l’obésité (BMI≥30).
En ce qui concerne les risques sanitaires liés au surpoids, la pandémie de COVID a rapidement mis en évidence combien il augmentait le risque de présenter une forme sévère de l’infection, faisant de l’excès pondéral un facteur de risque majeur. Ceci s’ajoute à l’augmentation bien connue aujourd’hui du risque de présenter une maladie cardiovasculaire ou un cancer, et de diminuer par conséquent l’espérance de vie. De plus, une série de pathologies sont liées au surpoids telles que le diabète de type 2 ou l’hypertension, l’apnée du sommeil, l’arthrose et autres douleurs musculo-articulaires, la NASH ou les dyslipidémies ou encore la dépression et l’anxiété par exemple. Les raisons médicales de prévenir et de lutter contre le surpoids et l’obésité ne font donc plus l’objet d’aucun doute.
Ce qui est plus nouveau par contre, c’est notre connaissance de la complexité des processus physiopathologiques de la surcharge pondérale. (1) « Elle doit être considérée comme une maladie à part entière. » expliquait le Pr. Van der Schueren. « La vision simpliste du patient responsable à 100% de son problème en raison de ses mauvaises habitudes de vie est dépassée .» En effet, les facteurs intervenant dans l’étiologie de l’obésité sont nombreux et leurs interactions également. Citons ainsi par exemple la qualité et la composition des aliments en plus de leur quantité, la composition du microbiote intestinal, les influences génétiques et épigénétiques, le type et l’intensité de l’activité physique, la composition corporelle, les facteurs psychologiques, etc… D’autre part, on sait qu’il ne suffit pas toujours de diminuer les apports et augmenter les dépenses énergétiques pour maigrir. Des données récentes permettent de comprendre les problèmes qui compliquent l’amaigrissement tels que l’effet YOYO, par l’influence des « hormones de la faim » (1)
« Les patients ont besoin d’aide, de soins pour mettre en place une stratégie de lutte contre une maladie multifactorielle. » selon le Pr. Van der Schueren. « Mais les médecins généralistes savent que ce n’est pas toujours facile d’aborder le problème d’obésité avec leurs patients. Bien que beaucoup d’entre eux sont préoccupés par leur surpoids, ils n’en parlent pas volontiers ou se plaignent de symptômes, de douleurs, etc…liées à leur surpoids. Mon conseil est de commencer par prendre en charge le problème aigu puis, dans un second temps, lors d’une autre consultation, de revenir sur l’importance de la lutte contre le surpoids et les avantages sur leur santé, leurs comorbidités, qu’ils pourraient en retirer. D’autre part, il faut savoir que dans la majorité des cas, les patients ont déjà testé les régimes, diverses techniques d’amaigrissement, ils sont dans le besoin d’autre chose qu’une leçon de calcul, ils demandent d’autres outils, un accompagnement et de quoi alimenter leur motivation.»
Saxenda®(liraglutide), un outil pharmacologique
Le Saxenda® (liraglutide 3 mg) est un médicament indiqué pour la perte de poids des patients en surpoids/obèses, il fait partie de la classe des analogues des récepteurs GLP-1. Le GLP-1 est une hormone à effet incrétine (augmentation de la sécrétion d’insuline en réponse au repas), mais qui régule également l’apport alimentaire. Ses récepteurs sont présents dans plusieurs régions du cerveau qui interviennent dans le contrôle de l’appétit, notamment le noyau arqué de l’hypothalamus. « Ce médicament agit directement pour modifier le comportement alimentaire et sera utile en soutien des modifications de l’hygiène de vie qui restent la pierre angulaire du traitement de l’obésité. Son action sur l’hypothalamus réduit la sensation de faim et augmente la satiété, tout en agissant sur l’homéostasie glycémique et sur certains facteurs de risque liés à l’obésité, en particulier le prédiabète. » explique le Professeur Thissen. Dans l’ensemble, les réactions indésirables le plus fréquemment rapportées lors du traitement par Saxenda® étaient des réactions gastro-intestinales, celles-ci sont majoritairement d’intensité légère à modérée, et transitoires car survenant généralement pendant les premières semaines de traitement.
Un essai d’envergure (3.731 patients avec une randomisation liraglutide : placebo de 2 :1) de 56 semaines a étudié le liraglutide 3,0 mg chez des patients non diabétiques (mais dont 61,2 % avaient un prédiabète), caractérisés par un IMC ≥ 30 kg/m²
ou ≥ 27 kg/m² mais avec une hypertension artérielle et/ou une dyslipidémie, traitées ou non («SCALE Obesity and Prediabetes study») (2).
La perte de poids a été significativement plus importante dans le groupe liraglutide que dans le groupe placebo (différence de -5,6 kg, IC 95 % -6,0 à -5,1) (p<0.001).
De plus, la plupart des facteurs/marqueurs de risque cardiométaboliques ont été améliorés dans le groupe liraglutide par rapport au groupe placebo (glycémie à jeun, hémoglobine glyquée ou HbA1c, paramètres lipidiques, hsCRP, adiponectine, pression artérielle).
« La perte de poids moyenne est de 5 à 10 % et les mêmes effets favorables ont été retrouvés chez des patients avec une stéatose hépatique ou un prédiabète, ce qui représente évidemment un plus pour ce type de patients. » continue J.P. Thissen.
Une autre caractéristique de ce traitement est que la réponse précoce au traitement, càd l’obtention d’une perte de poids de min 5% après 12-16 semaines, est un facteur prédictif de la réponse à moyen/long terme, permettant ainsi une sélection des patients qui répondront le mieux. (Fig 2)
En pratique, Saxenda® est indiqué en complément d’un régime hypocalorique et d’une augmentation de l’activité physique pour le contrôle du poids chez des patients adultes ayant un IMC ≥ 30 kg/m² (obésité), ou chez les patients en surpoids (≥ 27 kg/m²) et <30kg/m2 avec dysglycémie, hypertension, dyslipidémie ou un syndrome d’apnée du sommeil.
Saxenda® peut aussi être utilisé en complément d’une alimentation saine et d’une augmentation de l’activité physique dans le contrôle du poids chez des patients adolescents à partir de 12 ans ayant une obésité (correspondant à un IMC ≥ 30 kg/m² chez les adultes selon les seuils internationaux) et un poids corporel supérieur à 60 kg. (3)
Saxenda® est disponible sous forme de stylo prérempli de 3 ml de solution, ce qui équivaut à 18 mg de liraglutide. Il doit être injecté par voie sous-cutanée (dans l’abdomen, la cuisse ou le haut du bras), une fois par jour, à n’importe quelle heure, indépendamment des repas.(3) Pour améliorer la tolérance gastro-intestinale, une titration par paliers de 0,6 mg toutes les semaines est indiquée, jusqu’à la dose d’entretien finale de 3,0 mg. Si l’augmentation à la dose supérieure n’est pas tolérée pendant deux semaines consécutives, l’arrêt du traitement doit être envisagé.
« L’accompagnement pharmacologique à la perte de poids d’un patient ne dépend pas que du BMI, on sera aussi attentif à ses attentes, sa motivation, les perturbations de sa qualité de vie et la présence de comorbidités. Avec Saxenda®, nous disposons d’une arme supplémentaire dans notre panel. » explique le Pr. Thissen.
