Naar uiteenzettingen van de dokters Caroline Wallemacq (CHU Liège) en Ann Verhaegen
(ZNA Jan Palfijn/UZA).
De belangrijke rol van LDL-C bij de ontwikkeling van atherosclerose werd duidelijk aangetoond door gerandomiseerde onderzoeken, epidemiologische studies en Mendeliaanse randomisatie-studies. Maar het LDL-C is niet het enige ATB erogene lipoproteïne. Dr. Ann Verhaegen (ZNA Jan Palfijn/UZA) besprak in haar presentatie niet alleen de controle van LDL-C, maar ook triglyceriderijke lipoproteïnen, Lp(a) en het residueel risico, evenals nieuwe behandelingen.
LDL-C: het belangrijkste doelwit van de behandeling van dyslipidemie
Voor patiënten met een hoog risico en patiënten met een heel hoog risico is het doel respectievelijk minder dan 70 mg/dl en 55 mg/dl, met in beide gevallen een verlaging van LDL-C met 50% in vergelijking met de uitgangswaarde. Voor mensen met een matig of laag risico is het doel om een LDL-C-spiegel onder 100 mg/dl te halen. Het is relatief eenvoudig om het risiconiveau te bepalen van patiënten met nieraandoeningen, familiale hypercholesterolemie, diabetes en patiënten met een voorgeschiedenis van cardiovasculaire events. Voor andere patiënten moet de SCORE2-risicoschaal worden gebruikt die het voordeel heeft dat er rekening wordt gehouden met niet-HDL cholesterol dat representatiever is voor atherogene lipoproteïnen.
Statines zijn de hoeksteen van de behandeling. Ezetimibe kan als tweedelijnsbehandeling worden ingezet.
Als derdelijnsbehandeling voor secundaire preventie werd aangetoond dat PCSK9-remmers de LDL-C-spiegels aanzienlijk verlagen. In België zijn drie geneesmiddelen beschikbaar en terugbetaald voor de behandeling van familiale hypercholesterolemie. Twee daarvan - evolocumab en inclisiran - worden vergoed voor secundaire preventie bij patiënten met LDL-C boven 100 mg/dl, ondanks behandeling met een statine en ezetimibe. De aanvraag moet worden ingediend door een specialist, zoals een cardioloog of internist. PCSK9's worden niet aanbevolen voor primaire preventie.
Een ander interessant therapeutisch wapen is bempedoïnezuur. Deze oraal toegediende molecule werkt op dezelfde manier als statines. Het is een prodrug die alleen in de lever wordt geactiveerd, wat het risico op spierbijwerkingen vermindert. Bempedoïnezuur wordt vergoed voor zowel primaire als secundaire preventie bij patiënten die hun streefwaarden niet bereiken ondanks het gebruik van statines en ezetimibe, en bij patiënten die statines niet verdragen.
Met het huidige therapeutisch arsenaal kan een groot aantal patiënten doeltreffend worden behandeld, maar het onderzoek staat niet stil, vooral met de ontwikkeling van angiopoëtineachtige 3-remmers, die veelbelovend zijn voor patiënten die resistent zijn voor behandeling.
Het residueel risico niet uit het oog verliezen
Ondanks een goede controle van LDL-cholesterol hebben sommige patiënten nog altijd een aanzienlijk cardiovasculair risico. Er is een duidelijke correlatie tussen triglycerideniveaus en cardiovasculaire events.
Verschillende onderzoeken hebben fibraten geëvalueerd, maar toonden geen cardiovasculaire voordelen aan. Andere moleculen worden onderzocht bij patiënten met een voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten en een hoog triglyceridengehalte: APOC3-remmers, die niet alleen het triglyceridengehalte drastisch verlagen, maar ook APoB en niet-HDL.
Omega-3 vetzuren werden ook geëvalueerd. Alleen de REDUCE-IT studie met icosapent ethyl 2 gr 2x/d toonde een reductie van 25% in het primaire eindpunt, een samenstelling van cardiovasculaire mortaliteit, niet-fataal myocardinfarct, niet-fatale beroerte, coronaire revascularisatie en instabiele angina. Deze studie kreeg veel kritiek omdat de placebovergelijker een minerale olie was die gecorreleerd werd met een matige stijging van LDL-C. Dit geneesmiddel wordt niet terugbetaald in België.
Tot slot wordt Lp(a) in zowel epidemiologische als genetische studies in verband gebracht met het risico op cardiovasculaire events. Het niveau verandert niet in de loop van een mensenleven. De EAS beveelt aan om Lp(a) bij alle volwassen patiënten één keer in hun leven te bepalen en mee te nemen in de risicoberekening. Als het niveau hoger is dan 50 mg/dl, is het essentieel om het beheer van risicofactoren te intensiveren. En in secundaire preventie zijn er moleculen die specifiek gericht zijn tegen Lp(a) en die momenteel worden onderzocht.
“De belangrijkste boodschap voor huisartsen en apothekers is dat wanneer de LDL-cholesterol onder controle is, men verder moet kijken, naar het residuele risico, non-HDL-cholesterol bij personen met overgewicht, met diabetes, en ook zien dat die factoren onder controle geraken. Ook belangrijk is dat in de algemene populatie minimum één keer in het leven, de Lp(a) bepaald wordt om het cardiovasculaire risico veel duidelijker in te schatten”, aldus dr. Ann Verhaegen (ZNA Jan Palfijn/UZA).
