Cardioscopie 2025

Proactieve geneeskunde beoogt te anticiperen op het optreden van ziektes, recidieven te voorkomen en de gezondheid op lange termijn te verbeteren. Dat concept is dus breder dan dat van klassieke preventie. Proactieve geneeskunde pakt de modificeerbare risicofactoren aan, ook bij mensen die er gezond uitzien, en wil evolueren van een op ziekte gecentreerd systeem (“sick care”) naar een echte “health care”.

Er woedt een epidemie van niet-overdraagbare ziektes, vooral hart- en vaataandoeningen, kanker, chronische ademhalingsziekten en diabetes. Naar schatting zou 80% van de sterfte aan niet-overdraagbare ziektes kunnen worden voorkomen door de risicofactoren aan te pakken: roken, hypertensie, hypercholesterolemie, obesitas, sedentair gedrag en tekort aan vezels in de voeding. Atherosclerose begint vaak al in de kinderjaren en verergert traag onder invloed van de levensstijl.

Meerdere factoren remmen echter de implementering van proactieve geneeskunde af: geen opleiding, tijdsgebrek, geen geschikte tools en geen terugbetaling van preventie in België. Anderzijds getuigt de opgang van functionele geneeskunde, die weliswaar niet gereglementeerd is en soms voor commerciële doeleinden worden gebruikt, van een toenemende nood aan een geïntegreerd en gepersonaliseerd beleid.

Een rigoureuze cardiometabole evaluatie stoelt op vier pijlers: vitale parameters, lichaamssamenstelling, risicoprofiel en levenswijze. Je moet de bloeddruk meten conform de richtlijnen (herhaalde metingen, meting aan beide armen, orthostatische hypotensie uitsluiten). De nieuwe richtlijnen (2024) beschouwen een bloeddruk ≥ 120/70 mmHg al als hoog. Het is raadzaam de enkel-armindex te meten bij 65-plussers en mensen die risico lopen, om perifeer arterieel lijden op te sporen.

De analyse van de lichaamssamenstelling mag niet beperkt blijven tot berekening van de BMI. Door meting van de middelomtrek, de taille-heupverhouding en het percentage vetweefsel kan je onderscheid maken tussen gynoïde en androïde obesitas. Androïde adipositas is pro-inflammatoir en zeer atherogeen.

Een evaluatie van de levenswijze is essentieel, maar wordt vaak veronachtzaamd. Je moet daarbij kijken naar de voeding (vezels, macronutriënten), de slaap (hoeveelheid, kwaliteit, regelmaat, STOP-BANG-score), lichaamsbeweging (duurinspanningen, krachtoefeningen, beweeglijkheid, aantal stappen), verslaving (tabak, alcohol) en de geestelijke gezondheid (stress, sociale isolatie, depressieve symptomen).

Het cardiovasculaire risico wordt berekend met de SCORE2, SCORE2-OP of SCORE2-Diabetes (volgens de leeftijd en de metabole toestand). Bij een patiënt met een bestaande ziekte (diabetes, nierinsufficiëntie, familiaire hypercholesterolemie) heeft het geen zin het risico te ramen. Zo’n patiënt loopt sowieso een hoog risico. Ook moet je zoeken naar niet-klassieke risicofactoren zoals een chronische ontstekingsziekte, de verloskundige voorgeschiedenis en een vroege menopauze.

Een cardiometabole analyse omvat meting van de serumlipiden (totale cholesterol, LDL-C, triglyceriden, apoB, lipoproteïne(a)), de glykemie (nuchtere glykemie, HbA_1c-gehalte, HOMA-IR), de bloeddruk en de lichaamssamenstelling. Biomarkers zoals het CRP-gehalte en de homocysteïnespiegel hebben een extra prognostische waarde bij patiënten met een intermediair risico.

Het uiteindelijke doel is een gestructureerd actieplan op maat opstellen gebaseerd op de SMART-methode: specifiek, meetbaar, haalbaar (‘achievable’), relevant en tijdsgebonden. Elke doelstelling moet eenvoudig zijn en aangepast aan wat de patiënt kan, en de doelstellingen moeten regelmatig worden geëvalueerd. De gezondheidswerkers zouden die gezondheidsprincipes zelf moeten toepassen in hun dagelijkse leven om zo het goede voorbeeld te geven aan de patiënten.

Hartfalen met gevrijwaarde linkerventrikelejectiefractie (HFpEF, LVEF ≥ 40%), is een aparte entiteit, die een direct gevolg is van de vergrijzing van de bevolking en van een betere behandeling voor hartfalen met gedaalde ejectiefractie (HFrEF). De prevalentie van HFrEF lijkt te verminderen, maar die van HFpEF stijgt significant. De prognose in termen van overlijdensrisico en nieuwe ziekenhuisopnames is echter even slecht als bij HFrEF. Meer dan 80% van de patiënten met een HFeEF sterft of wordt in het ziekenhuis opgenomen binnen vier jaar.

De gevalideerde therapeutische opties voor HFpEF zijn beperkt. Enkel van diuretica en SGLT2-remmers (empagliflozine, dapagliflozine) is bewezen dat ze het aantal ziekenhuisopnames verlagen. Ondanks die behandelingen blijft het restrisico hoog (van de grootteorde van 15-16% na 36 maanden). Er is dus zeker nog werk aan de winkel.

Tegen die achtergrond heeft de FINEARTS-HF-studie de werkzaamheid onderzocht van finerenon, een selectieve niet-steroïdale mineralocorticoïdereceptorantagonist (nsMRA). In een studie bij meer dan 6000 patiënten met een HFpEF verlaagde finerenon boven op de gebruikelijke behandeling (diuretica ± SGLT2-remmer) de incidentie van optreden van een van de items van het primaire samengestelde eindpunt van cardiovasculaire sterfte en accidenten m.b.t. het hartfalen significant met 16%. Al na 28 dagen werd een gunstig effect waargenomen. Het aantal evenementen daalde van 17,7 naar 14,9 per 100 patiëntjaren.

De resultaten waren robuust in verschillende subgroepen: bejaarde patiënten (≥ 80 jaar), mannen en vrouwen, patiënten met of zonder diabetes en ook bij zwaarlijvige patiënten (BMI ≥ 30 kg/m²). Bij die laatsten was het effect zelfs nog meer uitgesproken. In tegenstelling tot spironolacton veroorzaakt finerenon geen afwijkingen van het koolhydraatmetabolisme. Ook zijn heilzame effecten waargenomen bij de patiënten die al een SGLT2-remmer innamen, wat zou kunnen wijzen op een additief effect.

De mineralocorticoïdereceptoren worden chronisch geactiveerd bij HFpEF, meer bepaald door de ontsteking, fibrose en obesitas. Specifieke remming van die weg zou dan ook een derde optie kunnen zijn in aanvulling op diuretica en SGLT2-remmers.

Het zou dus best kunnen dat patiënten met een HFpEF, een frequente, dure ziekte, die nog onvoldoende wordt behandeld, een drievoudige combinatietherapie zullen krijgen met o.a. finerenon.

De behandeling van cardiovasculaire urgenties in de huisartsgeneeskunde is een dagelijkse uitdaging. De klinische presentatie kan immers zeer uiteenlopend zijn en vaak bestaan er geen expliciete richtlijnen bestemd voor eerstelijnsartsen. Drie symptomen moeten altijd een belletje doen rinkelen: pijn in de borstkas, dyspneu en hartkloppingen of syncope. Die symptomen moet je altijd en snel grondig evalueren om het risico te ramen en om na te gaan of de patiënt dringend in het ziekenhuis moet worden opgenomen.

Pijn in de borstkas: een acuut coronair syndroom niet onderschatten

Bij pijn in de borstkas mag je vooral een acuut coronair syndroom niet miskennen. Een acuut coronair syndroom kan immers fataal aflopen. De diagnose wordt gesteld met een klinisch onderzoek, een elektrocardiogram en een laboratoriumonderzoek. Je moet een ecg afnemen binnen 10 minuten na het medisch contact en je moet daarbij vooral kijken naar een optrekking van het ST-segment, wijzend op een STEMI (ST-elevatiemyocardinfarct). De tijd is een belangrijke prognostische factor. De eerste zes uur van ischemie zijn cruciaal. Daarom moet snel een angioplastiek worden uitgevoerd, idealiter binnen 60-90 minuten. Een normaal of weinig opvallend ecg kan een valse geruststelling geven. Het hs-troponinegehalte stijgt pas na enige tijd. Instabiele of evolutieve pijn in de borstkas (de novo of crescendo angina pectoris) moet worden beschouwd als zijnde een acuut coronair syndroom tot het tegendeel bewezen is.

Dyspneu: hartfalen evalueren

Ontstaan of verergering van dyspneu kan wijzen op een acuut of chronisch hartfalen. De diagnose stoelt op de klinische context, tekenen van stuwing (orthopneu, oedeem, crepitaties), een ecg en bepaling van natriuretische peptiden (BNP/NT-proBNP). Een zeer lage spiegel sluit een hartprobleem als oorzaak van de dyspneu uit. Een echocardiografie is nodig om een HFrEF te onderscheiden van een HFpEF. Dat onderscheid is bepalend voor de behandeling. Bij een patiënt met een acuut hartfalen moet je snel de bloeddruk meten en de perifere circulatie beoordelen. Acute dyspneu plus hypotensie is een levensbedreigende urgentie en kan wijzen op tamponnade of een longembolie.

Hartkloppingen en syncope: zoeken naar een ritmestoornis

Hartkloppingen en syncopes moeten doen denken aan een ritmestoornis, ook als de patiënt zelf geen hartkloppingen heeft waargenomen. Het ecg is een fundamenteel onderzoek. Een regelmatige tachycardie met smalle QRS-complexen moet doen denken aan een van de belangrijkste zes vormen van supraventriculaire aritmie (waaronder atriumfibrillatie, atriumflutter en AV-nodale re-entrytachycardie). Bij brede QRS-complexen moet je uitgaan van een diagnose van ventrikeltachycardie tot het tegendeel bewezen is. In geval van een cardiale syncope (bij inspanning, zonder prodromen, bij een patiënt met een hartziekte) moet de patiënt in het ziekenhuis worden opgenomen. Een lang QT-interval, een hooggradig blok en ecg-tekenen van disfunctie van een pacemaker wijzen op een ernstig probleem. Carotismassage met een ecg voor en na kan een diagnostische en therapeutische waarde hebben.

Als een patiënt op spreekuur komt wegens een acute cardiovasculaire klacht, moet je dus altijd een ecg afnemen om de symptomen te objectiveren, het risico te ramen en tijdig een behandeling te starten. Als de behandeling niet meteen wordt gestart, zou dat dramatische gevolgen kunnen hebben.

Wachten we te lang met een chirurgische ingreep bij patiënten met een ernstig kleplijden? De huidige richtlijnen onderscheiden klasse I- (dringende interventie) en klasse II-criteria (interventie te bespreken). Volgens recente studies zou de postoperatieve sterfte echter hoger zijn als pas wordt beslist te opereren als er klasse I-criteria zijn (optreden van symptomen of daling van de LVEF), ongeacht het type kleplijden.

In geval van een aortaklepstenose zal de levensverwachting van de patiënt die van de algemene bevolking enkel benaderen als hij een LVEF > 60% heeft. De prognose is al minder goed bij een LVEF van 55 tot 60%. Bij primaire mitralisklepinsufficiëntie is de postoperatieve overleving beter bij patiënten die vroeg worden geopereerd, als ze nog geen symptomen hebben, als de LVEF hoger is dan 60% en als het linkerventrikel niet verwijd is. Ook de klasse IIa-criteria (pulmonale arteriële hypertensie, atriumfibrillatie) correleren met een minder goede overleving behalve bij een geïsoleerde verwijding van de linkervoorkamer. Bij aortaklepinsufficiëntie verbetert de prognose als de klep sneller wordt hersteld (LVEF < 55%, LVESD > 20 mm/m²).

Volgens prof. Vancraeynest mag je klasse I-criteria zoals het optreden van symptomen of een daling van de linkerventrikelejectiefractie niet beschouwen als de optimale indicatie voor een interventie, maar veeleer als markers van een te late behandeling. Als de chirurgische ingreep pas in dat stadium pas wordt uitgevoerd, als het kleplijden (aortaklepstenose of -insufficiëntie, primaire mitralisklepinsufficiëntie) ernstig is, blijkt de postoperatieve prognose minder goed te zijn, ook als de procedure technisch een succes is. De prognose is beter en soms even goed als in de algemene bevolking als de operatie sneller wordt uitgevoerd, bij patiënten zonder symptomen en een gevrijwaarde linkerventrikelfunctie. Het verschil is bijzonder duidelijk als de klep kan worden hersteld en niet hoeft te worden vervangen, met name bij primaire mitralisklepinsufficiëntie en aortaklepinsufficiëntie, en als de operatie in een ervaren centrum wordt uitgevoerd.

Atriumfibrillatie (AF) is de frequentste ritmestoornis. De prevalentie ervan stijgt door de vergrijzing van de bevolking en de toenemende cardiovasculaire comorbiditeit. In België vertonen ongeveer 150 000 patiënten een atriumfibrillatie en een derde van de volwassenen zal ooit atriumfibrillatie ontwikkelen. AF wordt nu beschouwd als een systemische ziekte, die vaak getuigt van cardiovasculaire en metabole afwijkingen.

Een AF kan ernstige complicaties veroorzaken: hartfalen, CVA, overlijden en achteruitgang van de levenskwaliteit. Een AF veroorzaakt een desynchronisatie van de atria en de ventrikels, verlaagt het slagvolume en verhoogt de druk in de voorkamers, wat hartdecompensatie in de hand werkt. Omgekeerd werkt hartfalen het optreden van AF in de hand met een vicieuze cirkel als gevolg.

AF is een progressieve aandoening: een paroxismale AF zal evolueren naar een persisterende en vervolgens een permanente AF. Daarom is een vroege behandeling zo belangrijk. Een behandeling om het sinusritme te herstellen, een vroege ablatie, behandeling van de comorbiditeiten en preventie van CVA zijn effectiever naarmate ze vroeger worden gestart. Recente studies (EARLY-AF, CASTLE-AF) hebben aangetoond dat een ablatie recidieven, ziekenhuisopname en evolutie naar hartfalen beter voorkomt dan een medische behandeling.

Een vroege detectie stoelt op een hogere klinische waakzaamheid, systematische screening van 65-plussers en gebruik van draagbare medische hulpmiddelen gebaseerd op een ecg of fotoplethysmografie. Bij oudere patiënten en patiënten die een hoog risico lopen, wordt een lange monitoring aanbevolen, vooral na een cryptogeen CVA.

AF is een evolutieve en multisystemische ziekte. Door vroege toepassing van het CARE-schema (controle van het ritme, antistollingstherapie, reductie van de comorbiditeit en educatie) kan je de symptomen en de cardiovasculaire prognose significant verbeteren.

De coronaire calciumscore wordt gemeten met een CT-scan zonder contrast. Die score weerspiegelt de mate van atherosclerose en geeft een beter idee van het cardiovasculaire risico, met name bij patiënten van 45 tot 75 jaar met een intermediair risico. Een score van nul correleert met een uitstekende prognose. Het is niet bewezen dat statines in dat geval zin hebben. Een hoge score (> 100 of > 300 naargelang van de studie) correleert met een 7- tot 8-maal hoger risico over een periode van 5 jaar en vergt dus een agressievere behandeling.

Je kan de preventie dienovereenkomstig aanpassen. Zo heeft het geen zin jonge patiënten zonder coronaire verkalkingen te behandelen, maar moet je andere net intensiever behandelen, zelfs als ze geen symptomen hebben. Met de coronaire calciumscore alleen kan je niet alle atheroomplaten detecteren, maar met die score kan je wel het risico preciezer ramen. Met een CT-scan van de kransslagaders kan je ook de vorm van de atheroomplaten, de ernst van de stenosen en zelfs de fysiologische betekenis ervan (FFR-CT) analyseren. In combinatie met artificiële intelligentie en nieuwe scanners met fotonentelling zou die technologie in de toekomst in veel gevallen weleens kunnen volstaan en hoef je dan geen gewone coronariografie meer uit te voeren.

Bepaling van de coronaire calciumscore heeft weinig zin bij patiënten jonger dan 45 jaar en bij patiënten die een zeer hoog risico lopen (die dus al worden behandeld). Het wordt niet aanbevolen de coronaire calciumscore opnieuw te bepalen binnen 5 jaar. Bepaling van die score is nuttig om de preventie beter te richten, nodeloze behandelingen te vermijden en de patiënten die een hoog risico lopen, op te sporen voor er zich een acuut probleem voordoet.