Onder deze ietwat provocerende titel, die verwijst naar de noodzaak van een holistische benadering, positioneerde dr. A. Lozano (Chirec - Ste Anne-St Rémi, Brussel) zijn uiteenzetting over de huidige behandeling van arteriële hypertensie.
Redactie Tempo Medical
Hypertensie is een aandoening en een risicofactor voor andere aandoeningen. De risicofactoren zijn niet geïsoleerd, ze werken samen en verhogen het risico van de patiënt op een cardiovasculaire aandoening sterk. Daarom moeten we de patiënt behandelen mét al deze risicofactoren.
In België toonde de studie SIMPLIFY bijvoorbeeld aan dat de meeste hypertensiepatiënten minstens één comorbiditeit vertoonden, waaronder in 96% van de gevallen overgewicht en obesitas.1 "De uiteenlopende aandoeningen van dezelfde patiënt mogen niet afzonderlijk worden bekeken. Als we bijvoorbeeld denken aan het metabool syndroom, zien we goed hoe de verschillende aandoeningen met elkaar verweven zijn", legt dr. A. Lozano uit.
Hij vroeg ons: "Wat moeten we precies behandelen bij een patiënt met hypertensie geassocieerd met diabetes type 2, een kransslagaderaandoening of hartfalen?"
Als we de aanbevelingen bekijken, zien we dat het streefdoel een systolische arteriële bloeddruk <130mmHg en een diastolische BD < 85mmHg is. In 2018 legden de aanbevelingen van de ESC/ESH het accent vooral op een verlaging van de BD bij hypertensiepatiënten. In dit kader is aangetoond dat ACE-remmers en sartanen de bloeddruk in vergelijkbare verhoudingen verlagen. Een verlaging met 2mmHg doet de cardiovasculaire mortaliteit inderdaad afnemen met ongeveer 7%.2 Er wordt geadviseerd om meteen bitherapie voor te schrijven op basis van een ACE-remmer en een calciumantagonist en/of diureticum. Deze bitherapie is doeltreffender en homogener en leidt minder vaak tot een slechte therapietrouw dan een monotherapie. In 2020 verschenen de eerste internationale guidelines met als doel het management van arteriële hypertensie wereldwijd te uniformiseren.3 We zien hier al een verschil in de keuze van de inhibitoren van het renine-angiotensiesysteem naargelang de kenmerken en comorbiditeiten van de patiënt. In de Canadese guidelines wordt echter aanbevolen ACE-remmers te gebruiken bij cardiovasculaire patiënten en sartanen voor te behouden voor patiënten die ACE-remmers niet verdragen.
Bij patiënten met minstens 3 CV risicofactoren is bijvoorbeeld in de ASCOT-BPLA-studie aangetoond dat bitherapie met perindopril/amlodipine zorgt voor een significante afname van de CV mortaliteit en het overlijden ongeacht de oorzaak, vergeleken met de combinatie atenolol/thiazide, en dit voor dezelfde bloeddrukverlaging.4
Als we de aanbevelingen op het gebied van het gebruik van ACE-remmers/sartanen bekijken bij patiënten met arteriële hypertensie en diabetes, een kransslagaderaandoening of hartfalen, wijken ook daar de beschikbare richtlijnen af van de guidelines voor de behandeling van hypertensie.
Als de hypertensie is geassocieerd met diabetes adviseren de specifieke guidelines8 eerder ACE-remmers omwille van de cardio-renale bescherming die ze bieden.5 De studie ADVANCE toonde bijvoorbeeld een afname van het overlijden ongeacht de oorzaak versus placebo aan met de combinatie perindopril/ indapamide. Studies uitgevoerd met sartanen (ROAMAP, RENAAL en IRMA) konden, vergeleken met placebo, daarentegen geen cardioprotectief effect aantonen bij diabetespatiënten.
Wanneer de hypertensie is gerelateerd aan een kransslagader-aandoening, geven de specifieke guidelines9 de voorkeur aan ACE-remmers boven sartanen: talrijke studies leveren effectief bewijs voor een significante cardiovasculaire bescherming bij patiënten in de primaire of secundaire preventie. De studie EUROPA toonde bijvoorbeeld een afname met 20% aan van het risico op cardiovasculaire mortaliteit, niet-fataal MI en hartstilstand met perindopril versus placebo.7
De studie TRANSCEND kon daarentegen geen afname van de cardiovasculaire mortaliteit aantonen met telmisartan bij patiënten met een CV aandoening en diabetes.
En tot slot, wanneer de hypertensie gepaard gaat met hartfalen, adviseren de specifieke guidelines10 eveneens om de voorkeur te verlenen aan ACE-remmers boven sartanen omwille van hun meer solide bewijzen (EBM). ACE-remmers zijn de eerste geneesmiddelenklasse waarvan is aangetoond dat ze de mortaliteit verlagen bij HF-patiënten. En van sartanen is nooit aangetoond dat ze het overlijden ongeacht de oorzaak verlaagden.
"Wat onthouden we in de praktijk van al deze aanbevelingen? Dat wanneer de hypertensie is gerelateerd aan andere CV aandoeningen - en dat is vaak het geval - ACE-remmers altijd aanbevolen zijn als eerste keuze", concludeerde dr. Lozano. "Een bloeddruk onder controle is goed, alle doelorganen beschermen, is beter!".