C’est un cardiologue, le professeur Fabian Demeure (CHU UCL Namur), qui a attiré notre attention sur la nécessité de protéger de manière efficace nos patients diabétiques contre le risque d’événements cardiovasculaires.
Rédaction Tempo Médical
Le diabète de type 2 connaît en effet une augmentation constante de sa prévalence dans tous les pays, et ce malgré le fait qu’on dispose d’un large arsenal de traitements disponibles. Les prévisions font état d’une population adulte atteinte du diabète en 2030 de 578 millions de personnes.1 Autre fait alarmant : plus de 60% d’entre eux ne présentent pas une glycémie bien contrôlée.2
D’autre part, ces patients présentent un risque athérosclérotique majoré, à l’origine d’événements cardiovasculaires majeurs, au point que près de la moitié des décès des diabétiques de type 2 sont d’origine cardiovasculaire.3 Environ 1/3 des patients avec un diabète de type 2 présentent une maladie cardiovasculaire3,4, de type athérosclérotique dans 90% des cas.3
Au point que la majorité des patients avec un diabète de type 2 sont considérés, selon les guidelines 2021 de l’ESC, comme à haut risque ou très haut risque cardiovasculaire.5
Le professeur Demeure explique : « Il est évident que la présence d’une maladie cardiovasculaire chez un patient diabétique impacte fortement son devenir6. Les risques de décès et d’hospitalisations sont significativement plus élevés qu’en cas de diabète sans athérosclérose7,8. L’idéal est donc d’agir en amont, en prévention primaire ou au tout début du continuum cardiovasculaire, et d’agir sur tous les facteurs de risque : tabagisme, sédentarité, obésité, hypertension artérielle, hypercholestérolémie, etc…en plus de contrôler la glycémie de ces patients5,9,10,11 ».
Quel antidiabétique choisir ?
Depuis 2019, les guidelines pour la prise en charge du diabète de type 2 font mention de ce risque athérosclérotique11. Elles préconisent une prise en charge holistique, et placent le patient au centre afin d’optimiser son implication. Les récentes guidelines de l’ADA/EASD (2022) et l’ESC font état de la nécessité d’orienter le choix du traitement en fonction du profil de risque du patient. En cas de profil à risque d’athérosclérose, on accompagnera toutes les mesures de prévention cardiovasculaire à la prescription d’un antidiabétique de type SGLT-2 inhibiteur ou des récepteurs au GLP-1 (GLP-1 RA) présentant un bénéfice avéré pour les maladies cardiovasculaires.11,12
Parmi ceux-ci, les agonistes GLP-1 RA, dont le sémaglutide, sont retenus12. Le professeur Demeure ajoute « Il existe plusieurs mécanismes potentiels via lesquels le GLP-1 agit potentiellement sur le continuum cardiovasculaire :
augmentation de la fonction endothéliale, de la vasodilatation, de la stabilité de la plaque ou de la diurèse, ou encore diminution de l’agrégation plaquettaire et de l’inflammation, etc… ».13,14
Des études cliniques ont ainsi montré un effet du sémaglutide sur la réduction des taux de LDL-cholestérol et de triglycérides15, de la pression artérielle systolique15 et du marqueur inflammatoire hsCRP16. Les études cliniques de type Outcome SUSTAIN-6 et PIONEER 6 montrent que le sémaglutide augmente significativement le temps d’apparition d'un événement cardiovasculaire majeur.17 De plus, le sémaglutide entraîne une diminution de poids significative, une diminution de la masse grasse et de l’appétit18 « Et en termes de contrôle de la glycémie (HbA1c), le sémaglutide est aussi voire plus performant que les autres antidiabétiques efficaces19 » révélait le Pr. Demeure.*
Un sémaglutide oral
Le Rybelsus®est une forme orale de sémaglutide, à prendre une fois par jour19. « Selon moi, l'avantage d'une forme orale par rapport à une forme injectable sur l’adhérence thérapeutique est indéniable. »20 d’après le Pr. Demeure. En pratique, on initiera le traitement à la dose de 3 mg par jour durant un mois avant de titrer vers 7 à 14 mg en fonction des résultats sur la glycémie. Il convient d’éduquer le patient aux possibles effets secondaires de type gastro-intestinaux et de la nécessité de prendre le Rybelsus® au réveil, à jeun, avec un peu d’eau et d’attendre minimum 30 minutes avant de manger et de prendre ses éventuels autres traitements.19 Rybelsus® est remboursé en Belgique pour les patients diabétiques de type 2 insuffisamment contrôlés (HbA1c > 7.5%) malgré un traitement par metformine,(en association ou non avec un sulfamide, un glinide, une glitazone ou de l'insuline), depuis minimum 3 mois et avec un BMI d’au moins 30 kg/m2.21
1. International Diabetes Federation, Diabetes Atlas 9th edition 2019. Available at: ttps://diabetesatlas.org/en/. Accessed October 2021.
2. Mannucci E et al. J Endocrinol Invest. 2014 May;37(5):477-95.
3. Einarson TR et al. Cardiovasc Diabetol. 2018 Jun 8;17(1):83.
4. Mc Gurnaghan S et al., Diabet Med. 2019 Jun; 36 (6): 718-25.
5. Visseren FLJ et al., Eur Heart J. 2021 Sep 7, 42(34):3227-3337.
6. Rao Kondapally Seshasai S et al. N Engl J Med. 2011 Mar 3;364(9):829-841.
7. The Emerging Risk Factors Collaboration. JAMA. 2015 Jul 7;314(1):52-60.
8. Khalid JM et al. Int J Clin Pract. 2014 Jan;68(1):40-8.
9. Rawshani A et al. N Engl J Med. 2018 Aug 16;379(7):633-644.
10. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2018 Jan;41(Suppl 1):S86-S104.
11. Cosentino F et al. Eur Heart J. 2020 Jan 7;41(2):255-323.
12.Davies MJ, et al. Diabetes Care. 2022 Nov 1;45(11):2753-2786.
13. Reviewed in Drucker DJ. Cell Metab. 2016 Jul 12;24(1):15-30.
14. Reviewed in Ussher JR et al. Nat Rev Cardiol. 2023 Jul;20(7):463-474.
15. Husain M et al. N Engl J Med. 2019 Aug 29;381(9):841-851.
16. Mosenzon O et al. Cardiovasc Diabetol. 2022 Sep 2;21(1):172.
17. Husain et al. Diabetes Obes Metab. 2020 Mar;22(3):442-451.
18. Gibbons C et al. Diabetes Obes Metab. 2021 Feb;23(2):581-588.
19. RCP Rybelsus. 04/2023.
20. Boye K et al. Diabetes Obes Metab. 2021 Feb;23(2):508-519.
21. https://www.inami.fgov.be/.
* Dans ce paragraphe, les références 15, 16, 18 et 19 se réfèrent au Sémaglutide Oral uniquement. La référence 17 inclut quant à elle des données relatives aux versions orales et sous-cutanées.