De behandeling van hartfalen is de laatste 20 jaar aanzienlijk geëvolueerd. Vóór 1997 werden patiënten met hartfalen met verminderde ejectiefractie vooral behandeld met angiotensine-converterend enzym (ACE)-remmers. Na 1997 hebben verschillende klinische studies het voordeel aangetoond van bètablokkers en vanaf 2012 dat van mineralocorticoïdreceptorantagonisten (MRA's), waarvan het gebruik aanzienlijk is toegenomen. Een studie die op dit congres werd voorgesteld had tot doel de klinische kenmerken, de evolutie en de prognose op lange termijn te beschrijven van 2.512 patiënten met hartfalen met verminderde ejectiefractie die tussen 1994 en 2020 werden geïncludeerd. De patiënten werden in drie groepen verdeeld volgens het jaar van inclusie: vóór 1997 (groep 1), tussen 1997 en 2012 (groep 2), tussen 2013 en 2020 (groep 3). Het primaire criterium is sterfte door alle oorzaken. De patiënten in groep 1 waren iets jonger dan die in de groepen 2 en 3 (61 jaar vs. 64 en 65 jaar) met een vergelijkbare BMI van 26-27 kg/m². In totaal overleden 925 patiënten (37%) na vijf jaar. Na correctie voor leeftijd en ischemische etiologie bleek de mortaliteit door alle oorzaken lager in groep 2 (HR = 0,41, p ≤ 0,001) en groep 3 (HR = 0,43, p ≤ 0,001) vergeleken met groep 1. De conclusie van de studie is dat bij hartfalen met verminderde ejectiefractie de overlevingskansen de afgelopen twintig jaar aanzienlijk zijn verbeterd, vermoedelijk als gevolg van een betere therapeutische behandeling.
Aanbevelingen: wat is nieuw?
De eerste nieuwigheid in de richtlijnen van 2021 is het concept van hartfalen (HF) met een intermediaire ejectiefractie (EF) (tussen 41% en 49%), omgedoopt tot ‘matig gereduceerde EF’, met het idee om deze patiënten (20% van de IC) dezelfde behandelingen te geven als die welke worden voorgeschreven in het geval van een gereduceerde EF. Het voorgestelde behandelingsalgoritme beveelt een ACE-remmer of siRNA, een bètablokker en een aldosteronremmer aan (klasse IIB en niveau van bewijs C). Bij HF met verminderde EF wordt dapagliflozin of empagliflozine aanbevolen om het risico van ziekenhuisopname en overlijden te verminderen (I, A), wordt sacubitril-valsartan aanbevolen als vervanging voor een ACE-remmer om het risico van ziekenhuisopname voor HF en overlijden te verminderen (I,B), en worden diuretica altijd aanbevolen bij tekenen en/of symptomen van congestie. Vericiguat moet worden overwogen voor NYHA klasse II tot IV patiënten wiens toestand verergert ondanks ACEi of siRNA, bètablokker en aldosteronremmer om het risico van ziekenhuisopname voor HF en overlijden door cardiovasculaire oorzaken te doen dalen (IIb, B).
Wat niet-medicamenteuze behandelingen betreft, is een ICD aangewezen voor primaire preventie bij ischemische (I) en niet-ischemische (IIa) hartziekten bij patiënten met een EF < 35% ondanks drie maanden medische behandeling en met een levensverwachting > 1 jaar. Hartresynchronisatie is aangewezen (IIa) bij patiënten met EF < 35%, LBBB en breed QRS (130-149 ms), optimale medische behandeling en levensverwachting > 1 jaar. Radiofrequente ablatie kan worden aangeboden bij voorkamerfibrillatie (IIa). Een MitraClip kan een optie zijn bij aanhoudende mitralisinsufficiëntie ondanks optimale geneesmiddelentherapie (IIa).
Een ander standpunt?
Volgens prof. Jean-Luc Vachiery (Hôpital Erasme), moeten klinische studies opnieuw uitgevonden worden om ervoor te zorgen dat ze nauwer aansluiten bij het echte leven. Ook de behandeling moet herzien worden omdat we te maken hebben met een ziekte die snel evolueert en nog altijd te veel slachtoffers maakt. “Het is intrigerend om te zien dat meer dan 90% van onze aanbevelingen gebaseerd zijn op zeer sterk bewijsmateriaal en dat we toch moeite hebben om de behandelingen te implementeren. Daar zijn veel redenen voor, om te beginnen inertie die te maken heeft met het systeem, met artsen en patiënten, maar ook met het feit dat we het hebben over een ziekte die niet erg bekend is en waarvoor we geen biologische signatuur hebben zoals bij diabetes of astma. Bovendien worden de zaken vandaag nog ingewikkelder door de herziening van het criterium 'ejectiefractie', dat wordt opgegeven voor de stratificatie van patiënten.”
Volgens prof. Vachiery wordt de veralgemening van de studies uiterst ingewikkeld omdat de populaties niet dezelfde zijn. “Bij analyse van de gegevens van het CHAMP-HF-register, valt het op dat slechts 56% van de patiënten die we op consultatie zien, zou voldoen aan de criteria om in aanmerking te komen voor een klinische studie. Onze patiënten hebben co-morbiditeit, nierinsufficiëntie, onvoldoende gecontroleerde diabetes, aandoeningen van de luchtwegen, enz. waardoor zij de facto worden uitgesloten van te strenge klinische studies. De toekomst ligt in een 'adaptief design', dat ons in staat stelt 'real world' bewijs' te genereren dat we nodig hebben om de dynamiek van kritieke infrastructuur beter te begrijpen”, zo zegt de professor.
Bronnen :
-Survival analysis of a large Belgian heart failure cohort with reduced ejection fraction Nassiba Menghoum et al., abstracts BSC 2022.
-S4 BSC 2022- BWGHF session & McDonagh TA, et al. European Heart Journal, Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368.
