Les grandes recommandations en diabétologie sont devenues des repères incontournables. Pourtant, elles reposent sur des essais cliniques qui incluent peu de femmes, peu de sujets ≥ 65 ans, peu de patients très fragiles ou polymorbides. Impossible, donc, d’appliquer les guidelines « au pied de la lettre » sans tenir compte du profil réel du patient en face de soi.
L’approche préconisée par le groupe « Diabète, obésité et nutrition » de la SEMI consiste à phénotyper d’emblée les patients : atteinte cardiorénale, obésité sévère, sujet âgé fragile, etc. Un algorithme de traitement, actualisé chaque année, propose alors des parcours thérapeutiques différenciés, en intégrant les données des grandes recommandations internationales mais aussi la réalité de terrain (accès aux médicaments, contraintes de remboursement). Cette logique permet de choisir, « sur mesure », les médicaments protecteurs d’organe (iSGLT2, agonistes GLP-1, puis agonistes GIP/GLP-1) au-delà du seul critère de baisse de la glycémie.
Du gluco-centrique à l’organo-centrique
Pendant des décennies, la prise en charge a été centrée sur l’HbA1c : on considérait qu’un bon contrôle glycémique suffirait à réduire les complications. On sait désormais qu’une baisse de glucose n’entraîne pas toujours une réduction proportionnelle du risque cardiovasculaire ou rénal. Le paradigme actuel est organo-centrique : le choix thérapeutique vise tout autant la protection du cœur, du rein, du foie et du système vasculaire que la glycémie elle-même, avec un rôle central pour les iSGLT2 et les agonistes GLP-1/ GIP-GLP-1.
Sujet âgé : sécurité d’abord
Chez les ≥ 65 ans, les lignes directrices montrent leurs limites. Une proportion importante de ces patients présente une fragilité fonctionnelle, une polypathologie et une espérance de vie réduite. Il est proposé de les stratifier en trois catégories :
- Robustes : objectifs glycémiques proches de ceux de l’adulte plus jeune, application classique des recommandations.
- Pré-fragiles : adaptation des traitements et des cibles, en sélectionnant prudemment les molécules.
- Fragiles : priorité à la prévention des symptômes d’hyperglycémie et des hypoglycémies, plutôt qu’à l’atteinte de cibles strictes.
Dans ce dernier groupe, l’intensification s’arrête là où le risque iatrogène dépasse le bénéfice potentiel, ces patients représentant la majorité des diabétiques hospitalisés.
Des obstacles très concrets
Deux freins principaux compliquent la mise en pratique : le temps limité en consultation (où il faut gérer glycémie, tension artérielle, lipides, éducation, technologies…) et les barrières administratives ou de remboursement, en particulier pour les médicaments ayant aussi une indication dans l’obésité. Sur le terrain, le clinicien doit donc composer entre l’idéal des recommandations, la réalité des listes de remboursement et le phénotype très concret de son patient.
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L’équipe de rédaction Tempo Today
