L’édito de notre Dir Med : « Pauvres mutualités ! »

Petit mémo sur leur mode de fonctionnement et de financement : en Belgique, le système de sécurité sociale est basé sur la solidarité. Le financement de la sécurité sociale est assuré par 3 sources : l'Etat, les cotisations patronales, et les cotisations des travailleurs (salariés, indépendants, fonctionnaires). L’Office national de sécurité sociale (ONSS) perçoit les recettes et les répartit ensuite entre les différentes branches de la sécurité sociale : l’INAMI, l’ONEM, le SFP (Service fédéral des pensions), la FEDRIS (Agence fédérale des risques professionnels) et la CSPM (Caisse de secours et de prévoyance en faveur des marins). L’INAMI, répartit à son tour les fonds reçus, entre différents organismes assureurs, dont font partie les mutualités.^(2-3)

L’article de loi du 26/04/2010, entré en vigueur en janvier 2012, prévoit que l’affiliation à une des 7 mutuelles belges est désormais obligatoire, afin de pouvoir bénéficier de l'assurance maladie-invalidité.^(4-5) Vous avez donc le choix entre : la mutualité chrétienne, libérale, libre, neutre, socialiste, la Caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de fer belges (SNCB), si vous êtes agent statutaire de la SNCB et enfin la CAAMI (Caisse auxiliaire d'assurance maladie et invalidité), une institution publique de sécurité sociale qui, dans le cadre de l'assurance obligatoire, assume la même fonction que les mutualités.⁽⁴⁾ C’est à cette époque que les mutualités, ayant le vent en poupe, en profitent pour s’autoproclamer « assureurs ».

Tout d’abord, il faut savoir que chaque mutuelle dispose d’une OFFRE DE BASE qu’elle propose à tous ses membres sans distinction et à un tarif identique. Elle ne peut refuser aucun affilié à partir du moment où celui-ci est inscrit au registre national et est en ordre de cotisation, peu importe son âge, son statut social ou le fait qu’il souffre d’une pathologie préexistante. Ensuite chaque mutuelle est libre de proposer des suppléments payants, que l’on appelle les ASSURANCES FACULTATIVES. Ces assurances ont la même vocation que des assurances classiques.⁽⁵⁾

Ce que l’on sait moins, c’est que l’OFFRE DE BASE, comporte 2 volets : Il y a tout d’abord

- l’ASSURANCE OBLIGATOIRE, qui couvre certaines prestations que toutes les mutuelles sont obligées de garantir. Il s’agit de l’intervention dans les frais de soins de santé (médicaments, médecins, kinés…), conformément aux tables d’interventions de l’INAMI, et du paiement des indemnités d’incapacité de travail en dédommagement d’une perte de rémunération en cas de maladie ou d’invalidité.

- Et puis, il y a les SERVICES ET ACTIVITÉS COMPLÉMENTAIRES, qui sont différents selon chaque mutuelle et qui peuvent être très variés. Cela va du remboursement d’un abonnement sportif, au remboursement du ticket modérateur pour certaines prestations. Les mutualités décident librement du type d’avantage qu’elles veulent fournir en fonction de leur public-cible. Évidemment tout cela à un coût qu’elles intègrent très discrètement à vos cotisations.

Les 2 volets sont, en soi, dissociables sauf qu’aucune mutuelle ne vous le proposera. Seule la

CAAMI, une institution publique de sécurité sociale qui, dans le cadre de l'assurance obligatoire, assume la même fonction que les mutualités, mais sans proposer de services complémentaires. À la CAAMI il n’y a pas de cotisation à payer.⁽⁵⁾

En 2014, dès la mise en place du gouvernement Michel «la Suédoise» avec la N-VA (seul parti à ne pas être associé à une mutuelle), la nouvelle ministre fédérale de la Santé Maggie De Block (Open VLD) attaque durement les mutuelles leur reprochant leur manque de transparence financière, les conflits d’intérêts dont elles feraient preuve, leur fonctionnement obsolète.⁽⁶⁾ Mais la proposition de réforme des mutualités qui s’en suivra  accouchera d’une souris, aux effets très limités… Pourtant, quand on sait que les frais de gestion accordés par l’INAMI aux mutuelles sont de 1,142 milliard pour 2022, on peut se demander raisonnablement si, une restructuration en profondeur de ces institutions avec les moyens informatiques actuels dont on dispose, ne pourraient pas alléger cette enveloppe? ⁽²⁾

Que peut-on reprocher aujourd’hui aux mutualités ? Un évident manque de transparence…

- Sur leur rôle politique occulte qui dérange.

- Leur suprématie, très peu démocratique, dans toutes les commissions médico-mutualistes.

- Un conflit d’intérêt manifeste, de par leur double fonction : On ne peut être à la fois au four et au moulin,  Assureur et détenteur officiel de la bourse des soins de santé. Cette ambiguïté se manifeste lorsque certaines mutuelles font payer chers des assurances à leurs affiliés et le moment venu leur recommandent de ne pas les utiliser (comme c’est le cas pour les hospitalisations en chambre seule).

- L’utilisation d’informations ultraconfidentielles à leur disposition: selon les propos même de Jean Hermesse (MC) : «On a en Belgique une banque de données personnelles énorme, la plus détaillée au monde. On sait tout. Sur les médicaments consommés, les opérations subies, l’âge, si on vit seul ou pas. Cela permet d’imaginer une politique de santé plus proactive. On peut prévoir qu’une femme VIPO, seule, hospitalisée déjà trois fois aura besoin d’aide et de services. Pourquoi ne pas anticiper, pourquoi ne pas proposer une aide sans attendre qu’elle soit exprimée ?» ⁽⁶⁾

- Sur l’origine et l’importance de leur patrimoine financier. Dans un rapport récent du parlement européen sur le rôle des mutualités, il apparaît que « les mutuelles ont une capitalisation très robuste. La plupart des mutuelles disposent de capitaux importants et de meilleure qualité (leur structure de capital comprend généralement moins de dettes, leur permettant d’absorber des chocs imprévus »⁽⁷⁾_.

Alors quand ces mêmes mutualités viennent se plaindre que l’ONSS via l’INAMI ne les dotent plus suffisamment, peut-être pourrait-on leur suggérer de puiser dans leur capitaux ? Comment peut-on en effet expliquer que de simples intermédiaires entre l’INAMI et les patients aient pu s’enrichir à ce point ? Sujet tabou !  Ne serait-il pas  temps que ces institutions remettent en circulation un peu de ce qu’elles ont trop perçu?

Très bon week-end à tous

Dr Patrick De Moor

Directeur Médical

Vivactis Group

Références :

(1) https://www.lalibre.be/belgique/2023/04/26/les-mutualites-face-a-un-deficit-de-plusieurs-dizaines-de-millions-deuros-cest-gigantesque-WEOYK5YRIVA2BEQNPDLMVJXG2I/

(2) https://www.bruxelles-j.be/ta-sante/mutuelle-et-prix-des-soins-de-sante/a-quoi-sert-la-mutuelle/

(3) Inami

(4) https://www.socialsecurity.be/citizen/fr/sante/mutualites

(5) http://www.mediationdedettes.be/Les-cotisations-de-la-mutuelle-obligatoires-oui-mais-OCTOBRE-2019?lang=fr

(6) https://www.alterechos.be/le-role-politique-des-mutuelles-derange/#:~:text=Le%20r%C3%B4le%20politique%20des%20mutuelles%20d%C3%A9range%2C%20c'est%20une%20%C3%A9vidence,la%20sant%C3%A9%2C%20poursuit%20Pierre%20Reman.

(7) https://www.europarl.europa.eu/RegData/etudes/etudes/join/2011/464434/IPOL-EMPL_ET(2011)464434_FR.pdf