Défibrillateurs automatiques implantables : pas d’augmentation de la survie après infarctus chez les patients avec des marqueurs de rythme anormaux (ESC 2025)

Les défibrillateurs automatiques implantables (ICD) sont largement utilisés en prévention secondaire, chez les patients ayant survécu à un arrêt cardiaque ou présentant une dysfonction ventriculaire gauche sévère. La question restait ouverte de leur intérêt prophylactique dans une population plus large : les patients avec infarctus du myocarde (IM) ancien, dysfonction ventriculaire gauche modérée persistante et marqueurs électrocardiographiques anormaux.

L’essai REFINE-ICD, présenté en Hot Line au congrès de l’ESC et publié simultanément, a randomisé 597 patients présentant une fraction d’éjection ventriculaire gauche comprise entre 36 et 50 %, une turbulence de fréquence cardiaque altérée et une alternance de l’onde T anormale. Les participants ont été assignés soit à un traitement médical optimisé seul, soit à un traitement médical associé à un ICD prophylactique.

Après un suivi moyen de 5,7 ans, les résultats n’ont montré aucune réduction de la mortalité totale avec l’ICD : 24,5 % de décès dans le groupe ICD contre 21,3 % dans le groupe contrôle (HR : 1,07 ; IC à 95 % : 0,77–1,50 ; p=0,69). La mortalité cardiaque n’était pas non plus diminuée (8,8 % vs 7,6 % ; HR : 1,11 ; IC à 95 % : 0,63–1,95), et la survenue de mort subite cardiaque était comparable (2,6 % vs 3,8 % ; HR : 0,66 ; IC à 95 % : 0,27–1,62).

En revanche, l’étude confirme que la présence conjointe des deux marqueurs ECG anormaux est associée à un risque de décès multiplié par deux par rapport aux patients sans anomalies (HR : 2,59 ; IC à 95 % : 1,97–3,40 ; p<0,001). Près de la moitié des décès enregistrés étaient non cardiaques (47,4 %).

« Dans cette population, l’ICD n’a pas réduit la mortalité totale, cardiaque ou la mort subite, malgré un risque accru identifié par les marqueurs ECG », a résumé le Pr Derek Exner (Calgary, Canada), investigateur principal. « D’autres recherches sont nécessaires pour améliorer la prise en charge de ces patients post-infarctus à risque ».