Les progrès du traitement médical (statines puissantes, contrôle strict de la pression artérielle, prise en charge des facteurs de risque) ont relancé une question sensible : chez les patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique, peut-on se passer de revascularisation et se contenter d’un traitement optimal de prévention vasculaire ?
Chez les patients présentant une sténose carotidienne importante mais sans symptômes (pas d’AVC ou d’AIT récent), on a longtemps recommandé une chirurgie ou un stenting, sur base d’essais anciens réalisés à une époque où le traitement médical était moins intensif. Avec les puissantes statines, les antihypertenseurs ciblés et une prise en charge globale des facteurs de risque, une question s’imposait : un traitement médical optimisé ne pourrait-il pas remplacer la revascularisation chez ces patients « asymptomatiques » ?
L’essai CREST-2 apporte une réponse nuancée. Il a comparé, dans deux essais parallèles, traitement médical intensif seul versus traitement médical + endartériectomie ou traitement médical + stenting chez des patients avec sténose ≥ 70 %. Le traitement médical était particulièrement strict (antiplaquettaire, PA systolique < 130 mmHg, LDL < 70 mg/dL, sevrage tabagique, activité physique, coaching). Malgré cela, le risque d’AVC ou de décès lié à la procédure à court terme, puis d’AVC ipsilatéral à plus long terme, restait plus faible dans les groupes revascularisés que dans les groupes avec traitement médical seul.
En pratique, CREST-2 montre que le traitement médical seul ne suffit pas toujours pour une protection maximale contre l’AVC chez les patients avec sténose asymptomatique ≥ 70 %.
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L’équipe de rédaction Tempo Today
