Diabetes: de behandeling aanpassen aan het fenotype van de patiënt

De groep “Diabetes, obesitas en voeding” van de SEMI raadt aan het fenotype van de patiënten te bepalen: aantasting van het hart en de nieren, ernstige obesitas, fragiele bejaarde enz. Een therapeutische beslisboom, die jaarlijks wordt bijgewerkt, stelt dan een therapeutisch traject voor op grond van de internationale richtlijnen én de realiteit op het terrein (toegang tot geneesmiddelen, terugbetalingsvoorwaarden). Op grond daarvan kan je dan geneesmiddelen selecteren die niet alleen de glykemie verlagen, maar ook de organen beschermen (SGLT2-remmers, GLP-1-receptoragonisten, GIP-en-GLP-1-receptoragonisten).

Van een glucocentrische naar een orgaangerichte behandeling

Tientallen jaren lang hebben we bij de behandeling van diabetes vooral gekeken naar het HbA_1c-gehalte, in de veronderstelling dat een goede glykemiecontrole volstaat om complicaties te voorkomen of tegen te gaan. We weten nu echter dat een verlaging van de glykemie het cardiovasculaire of het renale risico niet altijd in dezelfde mate verlaagt. Het huidige paradigma is orgaangericht. Je kiest een geneesmiddel dat niet alleen de glykemie verlaagt, maar ook het hart, de nieren, de lever en de bloedvaten beschermt. SGLT2-remmers, GLP-1-receptoragonisten en GIP-en-GLP-1-receptoragonisten spelen daarbij een centrale rol.

Bij ouderen is de veiligheid het allerbelangrijkst

De waarde van de richtlijnen bij 65-plusssers is beperkt. Een groot aantal van die patiënten vertoont een functionele fragiliteit en/of meerdere ziektes en heeft een beperkte levensverwachting. Wetenschappers stellen voor die patiënten in drie groepen in te delen:

• Robuuste: zelfde glykemiedoelstellingen als bij jongere volwassenen, klassieke toepassing van de richtlijnen.
• Prefragiele: aanpassing van de behandeling en de therapeutische targets en voorzichtige keuze van de medicatie.
• Fragiele: vooral preventie van symptomen van hyperglykemie en hypoglykemie in plaats van te proberen de klassieke streefwaarden te bereiken.

In die laatste groep is een intensievere behandeling niet meer geïndiceerd als de mogelijke heilzame effecten niet meer opwegen tegen het iatrogene risico. De meeste diabetespatiënten die in een ziekenhuis worden opgenomen, vallen in die categorie.

Zeer concrete obstakels

Twee grote problemen zijn enerzijds de beperkte tijd die beschikbaar is op spreekuur (je moet kijken naar heel wat parameters: de glykemie, de bloeddruk, de serumlipiden, educatie, technologieën …) en anderzijds administratieve barrières en de terugbetalingsvoorwaarden, en dat geldt vooral voor geneesmiddelen die ook geïndiceerd zijn bij de behandeling van obesitas. De artsen moeten dus zoeken naar een compromis tussen wat de richtlijnen aanraden, de terugbetalingsvoorwaarden en het concrete fenotype van de patiënt.