Onverklaarde hypotensie en reversibele cardiogene shock: denken aan een bijniercrisis

Een 73-jarige man met een reumatoïde artritis, die goed onder controle was met een chronische behandeling met corticosteroïden, werd opgenomen wegens hypotensie (95/73 mmHg), tekenen van hartfalen (LVEF 30%) en een ernstig inflammatoir syndroom. De hypotensie werd eerst toegeschreven aan een cardiaal probleem, ook al omdat er geen aanwijzingen waren van een infectie en omdat een echocardiografie wees op een niet-ischemische cardiomyopathie. De patiënt kreeg catecholamines en hydrocortison, waarmee de bloeddruk snel verbeterde. De cortisolspiegel werd voor het eerst gemeten na het starten van corticosteroïden en bleek hoog te zijn. Daarop werd ten onrechte geconcludeerd dat de corticotrope as intact was. Na stabilisering van de toestand en stopzetting van de corticosteroïden ontwikkelde de patiënt een persisterende orthostatische hypotensie ondanks stopzetting van de antihypertensiva, vochttoediening en toediening van midodrine.

Bij een nieuwe meting bleek de matinale cortisolspiegel sterk gedaald te zijn (1,0 µg/dl) en was de ACTH-spiegel onmeetbaar laag, wat wees op een centrale bijnierinsufficiëntie. Bij MRI zag de hypofyse er normaal uit. De meest waarschijnlijke diagnose was dan ook idiopathische hypofysitis. Na hervatting van hydrocortison werd de bloeddruk weer normaal en verbeterde de linkerventrikelfunctie duidelijk (LVEF 50% na een week). Het initiële beeld werd dan beschouwd als een bijniercrisis met een reversibele cardiogene shock. Deze casus illustreert dat refractaire hypotensie moet doen denken aan bijnierinsufficiëntie, vooral als de hypotensie gepaard gaat met hypoglykemie en aspecifieke symptomen (vermoeidheid, anorexie, spijsverteringsproblemen).

De diagnose wordt gesteld door meting van de cortisolspiegel ’s morgens tussen 6 en 10 uur. Een spiegel < 5 µg/dl wijst sterk op bijnierinsufficiëntie. In geval van een intermediaire spiegel (5-15 µg/dl) moet je een ACTH-stimulatietest aanvragen. Als de patiënt in shock is, raden de richtlijnen evenwel aan niet te wachten met toediening van corticosteroïden als er een sterk klinisch vermoeden is. Je kan de corticotrope as daarna nog evalueren.

De diagnose van bijniercrisis wordt in het ziekenhuis vaak gemist. Een bijniercrisis kan zich uiten in een onverklaarde hypotensie of een hypotensie die niet reageert op de klassieke behandeling. De reflex om de matinale cortisolspiegel te meten kan de prognose veranderen en kan de patiënt zware en onnodige onderzoeken besparen.