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Comme chaque année depuis 2017, la HAS publie un bilan des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS).
Avec près de 1 900 nouveaux cas répertoriés, ce cinquième rapport annuel témoigne d’une forte augmentation du nombre de déclarations d’EIGS par les équipes de terrain en 2021. Elle reflète l'intégration de la gestion des risques dans la pratique et permet cette année à la HAS d’analyser en profondeur deux thèmes : les EIGS en lien avec les accouchements et les EIGS survenus durant l’épidémie de Covid-19.
Avec le dispositif de déclaration des EIGS, la HAS a non seulement la possibilité de recenser ces évènements, mais également de promouvoir une culture de sécurité juste, par différence avec une culture punitive de l'erreur. Trop longtemps résumée à la seule faute individuelle constatée au cours de la prise en charge ou de l’accompagnement du patient, la survenue d’un EIGS peut en réalité s’expliquer par de nombreux facteurs (problème de transmission de l’information, de coordination, de ressources humaines, de planification des tâches, d’encadrement des juniors…).
Pour permettre aux équipes de limiter la survenue d’EIGS, leur analyse approfondie doit impliquer l’ensemble des membres de l’équipe de soins, et s’enrichir, lorsque cela est possible, du recueil du récit du patient. Cette analyse, qui peut être réalisée avec l’appui des structures régionales d’appui, a pour objectif d’établir le diagnostic des causes qui ont conduit à l’événement et d’identifier les étapes où il serait possible d’intervenir pour garantir la sécurité du patient. Parce que la sécurité est un préalable à la mise en place d’une démarche de qualité, cette analyse des EIGS constitue par ailleurs un des critères de la certification des établissements de santé.
Comme l’année dernière, le bilan annuel des EIGS s’articule autour de trois documents : un document de « retour d’expérience national » qui détaille les préconisations et certaines thématiques spécifiques d’EIGS, un « cahier technique », regroupant les tableaux statistiques et un document court, les « abrEIGéS », qui condense les principaux éléments à retenir.
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L’équipe de rédaction Tempo Today
